593 複雜的膽囊
「夏主任，你好。」鄭仁接通電話，說到。
自從給消化內科解決了幾個患者後，夏主任很明顯認識到鄭仁的水平。
那之後，夏主任遇到難題，習慣性的開始找鄭仁來掌一眼。以她的脾氣，能做到這一點，是很難的。
「鄭總，我這面有個患者，麻煩你來幫掌一眼？」夏主任說到。
果然是這樣，鄭仁倒是無所謂，看一眼唄，能有啥大事。
而且鄭仁隨著技能樹的進展，也有需要多看患者，多積累臨床經驗。
和急診病房值班的鐘敏打了個招呼，鄭仁溜溜達達去了消化內科。
急診會診，要求是五分鐘之內必須到。但像這種主任走私人關係的會診，根本沒時間限制，走的是人情。夏主任的話也不著急，鄭仁沒必要急匆匆趕過去。
來到消化內科，鄭仁瞄了一眼醫生辦公室，沒看見夏主任，便徑直來到主任辦公室門前，敲門進去。
「鄭總，來了。」夏主任正在電腦上閱片，見鄭仁進來，站起身說到。
「夏主任，什麼事兒？」鄭仁問。
「有這麼個患者，我吃不準診斷，總是覺得有問題，你幫著掌一眼。」夏主任隨後把鄭仁按到辦公桌前，指著電腦上的上腹部ct說到：「你閱片水平高，這裡是什麼？」
鄭仁仔細看片子，夏主任在一邊說到：「患者主訴右上腹間斷性絞痛7個月入院。每周發作1次，每次疼痛1-3天。患者疼痛時無噁心、嘔吐，無發熱、黃疸。最近 1 次腹痛發作在 1 月前。」
「嗯。」鄭仁右手滑動著滑鼠滑輪，一邊一幀幀片子仔細看著，一邊詢問。
「入院前，有個b超。」夏主任的業務很熟練，這個頭疼的患者她也特別上心，輔助檢查不用看單子，隨口說出來：「腹部超聲提示膽囊中上部有摺疊，無膽囊結石，膽囊壁略有毛糙。肝內外膽管無擴張，膽總管直徑約 3 mm。」
「摺疊？」鄭仁沉吟。
b超顯示的膽囊摺疊，不是按照字面理解，像是摺紙一樣把膽囊折起來。
膽囊摺疊，在臨床上指的是膽囊粘膜的摺疊現象。
多見於慢性的膽囊炎患者，也有一部分為先天的發育異常。有癥狀的話也就是一些消化系統的表現。比如脹氣等。
而且患者膽囊壁略有毛糙，可以診斷為膽囊炎。
「入院後給予頭孢曲松抗炎治療，十天後疼痛有明顯好轉，但上腹部ct卻出現了結石。」夏主任有些疑惑，眉頭皺著。
本來患者癥狀好轉，應該可以出院了。
出於謹慎，夏主任在患者出院前查了一個上腹部ct。
沒想到ct顯示，患者的病情沒有減輕，反而加重了！炎症略有好轉，膽囊里卻出現了結石。
可是患者癥狀卻沒有加重，反而活蹦亂跳的，吵著出院。
這種患者自訴癥狀與臨床輔助檢查相互違背的事情，不常見，每一次都要慎重對待。
鄭仁一幀幀的翻看上腹部ct片子，不再詢問夏主任患者情況。
該說的都說了，其他都不重要。
夏主任注意鄭仁在膽囊摺疊的位置多看了幾秒鐘，隨後他便又看下去。
五六分鐘後，鄭仁看完片子，道：「夏主任，患者不應該診斷為膽囊炎。」
「嗯？」夏主任怔了一下。
直接推翻最原始的診斷么？用不用這麼直接？
不過夏主任沒有反駁，她準備聽一下鄭仁的解釋。
可是鄭仁沒有解釋，而是站起來，笑了笑，道：「做個mrcp吧。」
「有必要麼？」夏主任疑惑。
「去看一眼患者，要是我沒判斷錯的話，這個患者應該是很少見的雙膽囊患者。」
「……」
「ct片子只能猜測，做個mrcp就一目了然了。」鄭仁忽然想起來一件事兒，問道：「患者家裡經濟沒問題吧。」
「還好……」夏主任道。
「要是經濟條件允許……算了，做mrcp的時候順便做個mr三維重建。患者現在沒有癥狀，檢查還是做的仔細點，好決定手術怎麼做。」鄭仁道：「mrcp可能有偽影，無法判斷兩個膽囊管是融合後匯入還是獨立匯入膽總管。
判斷清楚後，根據膽囊畸形的 harlaftis 分型，屬於 1 型或 2 型的變異型，好決定患者手術的術式。」
夏主任大汗。
她找鄭仁的目的是為了判斷一下為什麼患者上腹部疼痛的癥狀有了緩解，可是檢查卻發現膽囊結石。
沒想到鄭仁壓根沒說有關於這方面的事情，直接扯出來雙膽囊畸形？
夏主任一口老血差點沒吐出來。
但她見鄭仁說的煞有其事，也有些懷疑。
可是問題在於，雙膽囊畸形……夏主任即便是老臨床主任，也沒見到過。
鄭仁見夏主任沒動，壓根沒有想和自己去看患者的意思，有些奇怪，但隨即醒悟。
「夏主任，膽囊結石，和雙膽囊畸形沒關係的。」鄭仁笑道，「患者的膽囊里的確有泥沙樣的結石，把頭孢曲松停了，三五天後也就好了。」
「嗯？」夏主任這下子迷糊了。
「應用頭孢曲松後發生可逆性膽汁淤積癥狀，原因是進入到膽汁中的頭孢曲松代謝物鈣鹽易沉澱在膽囊中，成為結石核，誘發膽石症。」鄭仁說到，「要是不信，可以看一下頭孢曲松的說明書，上面有這方面的併發症。」
「那……這個患者到底是什麼毛病？」夏主任迷惑。
「雙膽囊畸形啊，這個比較嚴重。而頭孢曲松引發的膽囊泥沙樣結石，停葯之後一段時間就能消失，又被叫做藥物性膽囊結石。」
「藥物性？」
「比如說避孕藥、頭孢曲松、非甾體類抗炎鎮痛藥物、靜脈高營養藥物、潘生丁，都有可能引起藥物性膽結石。」鄭仁道。
「你怎麼知道的？」夏主任追問。
「外科啊，曾經有過診斷膽結石，結果開刀後發現膽囊里什麼都沒有。有的，就糊弄過去了；有的，家屬不依不饒，就變成了醫療事故。所以我對這方面研究的多一點。」
夏主任知道鄭仁的水平不錯，但沒想到水平竟然這麼高。
她拿起電話，道：「鄭總，稍等一下，我問問核磁王主任。」