2751 心包填塞
夜色漸深，南山市人民醫院循環內科還在忙碌著。
負責急診的郎副主任已經忙了整整12個小時，看絡繹不絕的患者，暫時還沒看到能休息的跡象。
天氣漸冷，北方溫度驟降，心腦血管疾病告發，光是今天南山市人民醫院就收了12個急性心梗的患者。
按照病情輕重，郎副主任安排手術順序，在手術的間歇期抽空看一眼其他患者的病情、用藥。
忙的一逼。
每年到氣溫大幅度波動的時候都要鬧出這樣的幺蛾子出來，郎主任已經習慣了。
難就難在肯做介入手術的人比較少，不是指患者，而是醫生。
從前冠脈有問題要做搭橋手術，劈胸骨，胸骨鋸嗡嗡作響，想著就嚇人。而現在只要在手腕或是脖子穿刺，下管子進去就可以，每個患者都知道該如何選擇。
但患者多了，醫生數量肯定相對不足。
從前收入高的時候還有人做心臟介入手術，而隨著兩票制等一系列的措施出台，收入日趨透明化，北方整體工資水平不高的弊端就暴露無遺。
要是去年，還有三個組的人一起上台，現在只有自己。郎主任扶著腰，脫掉鉛衣，開始轉病房。
他接觸介入手術算是比較早的了，開始是在阜外進修，後來又去912進修了一次，和兩家醫院的帶組教授、主任都很熟悉。
雖然年紀大了，但學會了技術可以教會其他人。
郎主任盤算的好好的，帶會了徒弟自己只要坐在下面好好看就可以。但事與願違，學成手一個走一個，郎主任也是很無奈的。
只是他也不好腹誹，古時候打仗，重甲的戰士給的軍餉都要多，可是在南山人民醫院根本不存在這一點。放射補助就那麼點錢，據說規則還是2004年制定的。
一想到這點，郎主任就火大，2004年的物價和現在有的比么？那時候房子多少錢一平，現在多少錢一平。
是不是自己也要去南方呢？郎主任最近偶爾會想起這個問題。
不過那都是沒事兒閑的時候才會想的，眼前病房裡那麼多心梗患者，誰有時間去琢磨這些。
脫掉鉛衣去看患者的時候，郎主任才能喘口氣。五十多的人了，一直披著鉛衣做手術是真心受不了。
而且做多做少從收入上看是差不多的，只憑「高尚醫德」這口仙氣吊著。
一看又來了兩個急診患者，郎主任的臉扭成了苦瓜，啥時候才是個頭啊！
不過沒辦法，做吧。
選了一個重症患者，術前交代和手術準備同時展開。郎主任對自己手下班子還是很滿意的，不過不知道能堅持到什麼時候就是了。
抽空抽了根煙，重新看了一眼患者的心電圖，很典型的心梗，郎主任再次披上鉛衣鑽進手術室里。
患者主訴胸部疼痛6小時，心電圖診斷為廣泛前壁心梗，其他各項檢查也支持這一診斷。
心電顯示患者病情極重，用藥後無明顯緩解，最少要做個造影才行。
手術很順利，造影術中示左前降支自近段第一對角支發出以遠完全閉塞，第一對角支開口85%以上狹窄，左迴旋支近段90%以上狹窄，前向血流TIMI2級，右冠狀動脈廣泛瀰漫性病變。
幸好做了，郎主任心裡想到。這要是拖一晚上，有可能人就沒了。
冠脈堵塞嚴重，沒辦法，那就下支架唄。
左前降支開通後先後置入×、× Firbird支架2枚。
當2枚支架下進去後，郎主任鬆了口氣，這回應該沒什麼問題了吧。
「好些了沒？」郎主任沒有造影，而是習慣性的先問道。
「主任，沒好。」患者的聲音有點低沉，像是努力憋出來的這句話一樣。
老爺子為人很和善，做手術的過程中也忍著盡量不給郎主任和護士添麻煩。
「嗯？沒好？你現在有什麼感覺？」郎主任有些詫異的問道。
「前胸後背……悶，悶的厲害。」患者說道，「比手術前還要悶。」
郎主任皺眉盯著心電監護上的血壓數值，從術前正常略高的水平血壓正在往下下降。雖然不快，但卻很平滑、很堅定的下降。
剛才還是90/60mmHg，這麼一會功夫已經降到80/57mmHg。
奇怪，這是怎麼回事？
難道是冠脈破裂，導致的心包填塞？郎主任驚醒，腎上腺素與糖皮質激素大量分泌，剛剛的疲倦與睡意蕩然無存。
MB！冠脈破裂是心臟循環介入手術最嚴重的手術併發症之一，甚至可以把之一兩個字給去掉。
他的手有點抖，不過馬上鎮定下來，開始做造影。
可是造影結果讓郎主任很疑惑，冠脈並沒有明顯造影劑泄露！不過也不排除輕微的破損導致出問題的可能。
郎主任看著患者持續不斷下降的血壓，馬上說道：「去甲腎上腺素μg每公斤-每分鐘。」
去甲腎上腺素用上之後患者的血壓得到了初步的穩定，但是在藥物作用下有一個短暫的上升之後，還沒到5分鐘的時間讓郎主任喘口氣，血壓又開始下降。
雖然造影沒有顯示造影劑有滲漏，可郎主任依舊懷疑是心包填塞，要不然沒辦法說明這些問題。
叫了超聲心動檢查，心包里有少-中量積液。
應該是心肌有問題，出血因為壓力增高進入肌間隙，導致血腫壓迫小動脈，血沒出多少，郎主任自己分析著。
可是冠脈破裂……郎主任沮喪無比。
冠脈破裂是PCI術中發生率較低的一種嚴重併發症，發生率約1%，基本誘發原因主要考慮因冠狀動脈穿孔後導緻密閉心包內積血導致心肌舒張功能障礙相關。
郎主任算是運氣比較好的，這麼多年遇到了2例類似的患者。遇到的病例不多，但畢竟見過，有點經驗。
馬上準備心包穿刺。
郎主任在患者胸壁左**下第五肋間嘗試利多卡因局部麻醉，使用sliding法穿刺植入單矛引流軟管1根，經約10分鐘開放引流條件下，只引出來150ml鮮血。
觀察患者情況，郎主任有點懵。
出血量這麼小，患者血壓還在持續的下降……這特么的！